Образец на молба за освобождаване от държавна такса

ДО

РАЙОНЕН СЪД ДУПНИЦА

ПО  ................/ ...........Г,

/посочва се номера на делото/

СЪСТАВ ……..

          М О Л Б А

от …........................……………………………………………….......................

посочват се трите имена

Адрес: ….......................................…...…….........................................................

В качеството ми на .................................................... по делото.

Уважаема  г-жо  съдия,

Моля, да бъда освободен(а) от заплащане на ....................................................

                                                        (Моля, посочете: държавна такса/ разноски)

по заведеното от мен дело,  на основание чл. 83, ал. 2 от ГПК,  поради липса на средства за воденето му.  

За установяване на горното обстоятелство представям:

·        Декларация за материално и гражданско състояние;

·        Други документи /моля посочете/ ............................................................

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

(Доказателства за установяване на здравословното състояние, напр. решение на ТЕЛК и др.; Справка от Бюрото по труда; Справка за размера на получавана пенсия или трудово възнаграждение; документи за имущественото състояниеили други обстоятелства от значение)

Дата:. ……………..... г.                              С уважение: ................................

гр. Дупница                                                                   /подпис/